姓   名　　

性  别　　

出 生 年 月　　

民   族　　

籍  贯　　

入 团 时 间　　

月考平均　　

名  次　　

递交入党申请书时间　　

参加党、团校　　

培训情况　　

所在班级　　

任校、班级职务情况　　

主要表现及获奖情况　　

团支部意见　　

                                                                               年   月   日　　

班主任意见　　

                                                                   年   月   日　　

校团委意见　　

                                                                                     （盖章）　　

                                                                                年   月   日　　

备  注